波音737MAX飞机在2018年和2019年两次坠毁，相隔不到半年，这个案例涉及三个大的管理失误，值得借鉴，所以一些有效的经验可以让所有管理层内化。 这个故事，包括一些真正重要的详细事实，在最近推出的 "Downfall: 反对波音的案例"，这是一部由Netflix拍摄的纪录片。
我们都要求航空公司做到100%的安全，实际上也要求每个组织做到100%的安全：永远不要让你对赚钱的关注导致致命的缺陷!
然而，任何关于100%安全的承诺都是乌托邦式的。 我们可以非常接近100%，但没有办法确保致命的事故永远不会发生。 真正的实际责任是由两个不同的行动构成的。
投入时间和精力，将保护机制落实到位。 我们在约束理论（TOC）中称它们为 "缓冲器"，所以即使出了问题，也不会发生灾难。
所有的飞机制造商和所有的航空公司都充分意识到了这个需要。 他们将保护机制和非常详细的安全程序纳入其组织的日常生活中。 由于有许多安全程序，任何飞机的坠毁都是几件事情一起出错的结果，因此非常罕见。然而，坠机有时会发生。
如果有一个信号表明不应该发生的事情已经发生了，那么就必须有一个完整的学习过程来确定操作原因，并从中找出让操作原因发生的有缺陷的范式。 这只是学习的第一部分。接下来是推断如何在不造成严重负面影响的情况下修复有缺陷的范式。 航空公司已经内化了询问每一个出错信号的文化。 尽管如此，这样的过程可以也应该被改进。
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