内卷：美国医学界由上而下的官本位

医生纷纷离开这个行业，引发人们对医生短缺问题日益严重的担忧。

据美国医学协会称，五分之一的医生计划在未来两年内离开医学界，三分之一的医生计划在明年减少工作时间。为什么如今的医学界让许多最优秀的学生失望，并迫使大量最有经验的从业者提前退休？

答案是复杂且多方面的，但其中一个主要因素是医学领域的管理革命。医学界与二战以来的许多其他当代机构一样，已经屈服于管理主义这是一种毫无根据的信念，认为一切都可以而且应该由上而下精心设计和管理。管理主义正在摧毁良好的医学。

管理主义意识形态包含几个核心原则：

第一个原则是技术官僚科学主义，即相信一切事物，包括社会和人性，都可以而且应该通过唯物主义的科学和技术手段得到充分理解和控制，因此那些拥有卓越科学技术知识的人最适合管理社会。

在医学领域，这表现为自上而下的“指导方针”的扩散，这些指导方针强加给医生，以决定各种疾病的治疗。这些指导方针不仅来自专业医学协会，还来自州和联邦监管机构以及公共卫生机构。

“指南”其实是一种委婉的说法，旨在掩盖其实际功能：它们通过规定达到某些指标的付款和报销来控制医生的行为。

• 1990 年，可用的指南数量为 70 条；
• 到 2012 年，已有 7,500 多条。

• 正如每位医生从临床经验中了解到的那样，每个病人都是 独一无二的，不可重复。 

对于医生来说，要理解问题，首先需要直觉和想象力——在这两种属性上，人类仍然比计算机更有优势。在复杂的环境中解决问题涉及类似于创造性努力的认知过程，但目前的医学教育并没有培养这些 能力。

技术官僚科学主义同样推动了所谓的“循证医学”运动
将合理化的专家知识应用于个别临床病例，这些知识通常来自受控临床试验。

乍一看，循证医学似乎很难遭质疑：医疗干预应该基于最佳可用证据。但这种模式存在严重缺陷：

• 大型制药公司已经利用了这些缺陷。研究得出适用于人群的统计平均值，但对个人实际情况（上下文）却不会集中注意力。
• 没有两个人的身体是完全相同的，但技术官僚科学主义将身体视为可替代和可互换的。

“循证医学”（EBM）——由 Gordon Guyatt 于 1990 年创造的一个术语：听起来有道理，但实际上是个骗局。

EBM 的支持者声称我们应该只使用“最佳可用证据”来做出临床判断。但这种花招是欺骗性的，也是错误的：

• 我们应该使用 所有 可用的证据，而不仅仅是那些自封的“专家”认为“最佳”的证据。
• “循证”一词的作用是偷换概念，实际上偷偷宣称双盲、随机、安慰剂对照试验（RCT）是最好的证据形式，因此是医学知识的黄金标准。 
• ‘最好’证据的判断非常主观，并不一定能产生在数量上最准确和最精确的总体结果。

• EBM 模型倾向于随机对照试验，只有大型制药公司才有能力进行此类试验以授权其产品。

EBM 的标准构成了大型制药公司的宣传，伪装成“最佳”专家科学和技术知识。这为制药公司提供了一种工具，可以保护其昂贵、利润丰厚的专利产品免受有效且廉价的非标签批准仿制药的竞争，而这些仿制药的制造商将无法负担大规模的 RCT。

这里两个推理要点：

• 因为只有大公司才搞得起随机对比等大规模测试，而循证就是靠样本大才越有说服力，
• 其次哪些证据样本质量好也是个别专家说了算。

第二个原则是乌托邦进步主义：
即相信通过完美地应用科学和技术知识可以实现完美社会，并且随着获得更多专业知识，历史之弧将向乌托邦弯曲。

乌托邦主义承诺美好的未来，抬高人们的期望值：

• 承诺创造奇迹只会让医生失落，让患者失望。
• 当那些承诺的奇迹未能实现时患者会感到被背叛，甚至对医生暴力相向。

• 科学不能拯救我们。 

管理主义意识形态的第三个特征是解放主义：
解放主义认为：我们要从过去束缚中解放出来，过去的规则、限制、关系、历史机构、社区和传统的束缚使得人们无法取得进步，所有这些都必然比新事物低劣，因此我们必须打破砸烂它们才能前进。

• 与这种意识形态相反，医学中有些东西永远不会改变。(例如传承千年的中医中的一部分)

从根本上讲，医学是由一种特殊的关系构成的：一种基于信任的医患关系，即

1. 因疾病而变得脆弱的患者
2. 与声称始终只将自己的知识和技能用于健康和治疗目的的医生

• 任何技术进步、任何社会发展都无法改变这一关系（上下文为王）。

但今天，解放主义的意识形态试图将医学从这些限制中“解放”出来：医生只应以健康和治愈为目标！
其实不只是这些：除了让病人康复，我们还可以让健康的人“比健康更好”：

• 通过激素、基因编辑或精神药理学，我们可以让矮小的人变高，让虚弱的人变强壮，让普通人变得更聪明。

马斯克的脑机接口可以让瘫痪病人畅玩游戏，但是也可以用在普通人身上，实现人类增强：马斯克脑机接口瘫痪患者畅玩《反恐精英 2》 

当我们可以把男人变成女人，把女人变成男人，把人类变成更大、更快、更强、更聪明的后人类或超人类时，为什么要局限于治疗呢？
但是关于这点，马斯克本人都不认同自己的大儿子变成女人，痛斥主流媒体对自己孩子的洗脑：伊隆·马斯克的 12 个孩子：关于他的孩子和他们的母亲的一切

管理革命的第四个特征是同质化普遍主义
过于注重真理的普遍性：相信所有人类都是一个普遍群体中可互换的单位。
科学管理发现的系统性“最佳实践”普遍适用于所有地方和所有民族。

所谓“临床指南”：医学领域最近也出现了大量针对医疗服务提供者和医疗机构的所谓质量指标。这些指标也有数千项，每位医生每年至少要花费 4 万美元来管理这些指标，而这些成本最终会转嫁给患者。

这些都无法改善医疗结果。

事实上，它们往往通过强制采用一刀切的临床护理方法而使医疗结果恶化。

这导致了预防性过度开药等问题：

• 在美国，25% 的 60 多岁老人需要服用五种或五种以上的长期药物，70 多岁老人和养老院居民的比例分别为 46% 和 91%。支持使用这些药物的证据是基于更年轻、更健康的人。养老院居民通常被排除在新药临床试验之外。
• 老年人的常态是服用多种药物，通常是为了预防后果而不是治疗疾病。

医学界的主要问题不仅仅是技术问题或经济挑战，尽管这些问题都很重要。我们最深层次的问题是哲学问题，是由扭曲医学本质和目的的意识形态所驱动的。

• 这种制度所制造的铁笼让医生难以摆脱。

医学界一直都是等级森严的，但从来没有像现在这样墨守成规——缺乏批判精神、缺乏思考的医生步调一致地追求既得利益者规定的指标，而这些既得利益者对病人几乎毫不关心。

作者：Aaron Kheriaty，布朗斯通研究所高级顾问，哥伦比亚特区伦理与公共政策中心学者。他曾任加州大学欧文分校医学院精神病学教授，并担任医学伦理学主任。

网友：

• 这种由上而下的管理主义，也就是管本位、或资本主导的体系，造成体系内卷王横行，卷王：把努力卷成天赋。有天赋的人才无法对社会有更大贡献，最后导致整个系统无效率运作。
• 男人24岁大脑前额叶才长成，理性思考才成为大脑默认思考方式，而女孩可能更早，理性成熟越早越容易培养卷王，因为在他们视野里只能和同学考试竞争，而失去了聆听内心的兴趣和天赋。